viernes, 28 de marzo de 2014

LA NEUROPSICOLOGIA.



Esta disciplina ocupa un lugar central entre los diferentes campos implicados en las neurociencias y su florecimiento se vio beneficiado por el desarrollo conjunto de la neurología comportamental y las neurociencias
Desde un punto de vista clínico, la neuropsicología permite establecer correlaciones, llamadas correlaciones anatomo-clínicas, entre lesiones cerebrales y/o afecciones cerebrales y alteraciones de las funciones cognitivas. La neuropsicología clínica permitió así establecer una semiología de los trastornos cognitivos y emocionales asociados a una lesión cerebral o, más ampliamente, a una patología neurológica.
La mayoría de los conocimientos acerca de los trastornos neuropsicológicos resultan de la descripción y el análisis de estudio de pacientes que presentan una lesión cerebral particular (método de los casos únicos) o de estudios que comparan las performances de un grupo de pacientes con un grupo control o con otro grupo de pacientes que presentan una topografía lesional diferente (método de grupos)...











Referencias:

http://www.iaeu.edu.es/estudios/neuropsicologia/que-es-la-neuropsicologia/



miércoles, 26 de marzo de 2014

ORGANIZACION CORTICAL


     Principios generales de la función del sistema sensitivo.

Estamos acostumbrados a pensar que tenemos cinco sistemas sensitivos o sentidos (Tacto, gusto, olfato, vista y oído) pero es más preciso decir que existen cinco modalidades o grupos de sentidos por medio de los cuales recibimos información. Cada una de estas modalidades se compone de submodalidades que pueden diferenciarse entre sí en relación con los receptores que responden a los fenómenos sensitivos.

ü  Receptores sensitivos: Son partes especializadas de células que traducen o convierten la energía sensitiva en actividad nerviosa. Cada sistema sensitivo tiene un tipo distinto de receptor, especializado para ser sensible a una forma diferente de energía. Por ejemplo: Para la visión, la energía luminosa es convertida en energía química en los receptores de la retina (Conos y bastones) y esta energía química se transforma, a su vez, en energía nerviosa.



Todos los receptores sensitivos, actúan también como filtros. Por ejemplo, en la figura  (Espectro electromagnético) Podemos observar que nuestros receptores tienen un filtro, porque solo nos permiten ver en una escala que vendría siendo la escala de la luz blanca, Si nuestros receptores visuales fueran diferentes, podríamos ver en la escala ultravioleta o infrarroja del espectro electromagnético. Para la audición, los receptores del oído humano responden a ondas sonoras de 20 a 20.000 Hz, pero los elefantes pueden oír y emitir sonidos de menos de 20 Hz. Y los murciélagos pueden oír y emitir sonidos hasta el límite de 120.00 Hz.
Hay muchas otras diferencias leves en los receptores visuales de cada persona que afectan el color que puedan percibir, Joris Winderickx y col. Señalan que alrededor del 60% de los hombres tienen un tipo de receptor para el ojo y el 40% tenga otro tipo. Muchas mujeres pueden tener ambos. De ahí que diferentes personas puedan ver diferentes “rojo”.

ü  Campos receptivos: Cada órgano y célula receptora tiene un campo receptivo, una parte del mundo a la que responde. Para comprender esta parte, podemos recordar el video que vimos en clase en la que un joven pintor tenia uno de los hemisferios dañados, cuando el miraba la pantalla, recuerden que el campo receptivo de el ojo era medio circulo, normalmente será el circulo completo. Internamente, los conos y los bastones también tendrían un campo receptivo en el ojo, y ese campo seria la pequeña parte del mundo de la que cada célula receptora recibe luz en un momento concreto. Y así sucesivamente todos los sistemas sensitivos y sus receptores  tienen un campo receptivo.

ü  Localización e identificación: Los sistemas sensitivos son capaces de localizar estímulos porque los campos receptivos de los de los receptors individuales se superponen.
La superposición combinada con la densidad de receptores ayuda a los receptores a identificar también los estímulos. La densidad de los receptores es particularmente importante en el tacto, lo cual se demuestra por el hecho que los receptores táctiles de los dedos son numerosos en comparación con los de la espalda.

ü  Relevos nerviosos: En cada sistema sensitivo, el receptor se conecta con la corteza a través de una secuencia de tres o cuatro neuronas mediadoras, (Ejem: Los sistemas visual y somatosensorial tienen tres y el sistema auditivo tienen cuatro)

     En la sinapsis entre un relevo y otro, pueden tener lugar tres importantes fenómenos:
Primero, se puede producir una respuesta motora: los axones provenientes de receptores de dolor hacen sinapsis en la medula espinal, donde pueden producir un reflejo de retirada de la mano o el pie.  A continuación: hacen sinapsis en el tronco del encéfalo y ya se puede generar movimiento de todo un miembro o de todo el cuerpo, alejándose del estimulo doloroso. Por último: hacen sinapsis en el tálamo, donde se toma conciencia del estimulo nocivo y se intenta evitarlo. Segundo, los mensajes transportados por estos sistemas se pueden modificar,
Por ejemplo, los impulsos que vienen desde la corteza pueden bloquear o intensificar las señales dolorosas, Cuando hacemos deporte, es posible que no sintamos una lesión, lo que pasa es que una señal que viene del cerebro inhibe la transferencia de un estimulo doloroso desde la medula espinal hacia el cerebro,  pero más tarde, cuando pensamos en la lesión, comienza a ser mucho más dolorosa, porque una señal descendente desde el cerebro intensifica la señal dolorosa que procede de la medula espinal. Tercero, los sistemas pueden interactuar entre sí, Por ejemplo, cuando friccionamos una zona que rodea la lesión para disminuir el dolor. Esta activación de los receptores de tacto fino y de presión puede bloquear la transmisión de la información a lo largo de las vías de dolor.

ü  Subsistemas sensitivos: Estamos acostumbrados a pensar en la visión como el producto de un único sistema sensitivo, pero si nos remitimos a la siguiente figura, podremos apreciar, realmente, la influencia de algunas submodalidades. Se conoce la forma de operar de algunas submodalidades, pero no se conocerá el modo de operar de otras hasta que sean descubiertas por nuevos estudios del cerebro.

Al igual que la visión, todas las demás modalidades sensitivas contienen subsistema que desempeñan funciones diferentes y especificas.

  
Visión

Receptores visuales:
Los rayos luminosos entran al ojo a través de la cornea que los desvía ligeramente y luego atraviesan el cristalino. 

Después la luz pasa por los fotorreceptores hasta la esclerótica que refleja la luz de nuevo en dichos fotorreceptores. El hecho de que la luz tenga que atravesar la capa de células retinianas supone poco obstáculo para nuestra agudeza visual por dos razones: Primero, Las células son extremadamente transparentes y los fotoreceptores sensibles, Segundo, muchas de las fibras q forman el nervio óptico se desvían alejándose de la porción central de la retina. En la imagen pueden observarlo.
La retina contiene dos tipos de células fotoreceptores  bastones y conos y ambas tienen la función de convertir la energía luminosa en potenciales de acción.  Los bastones que son sensibles a la luz tenue, se utilizan principalmente para la luz nocturna, los conos tienen mayor capacidad para recibir la luz brillante y se utilizan para la visión diurna, los conos están ubicados densamente en la región de la fóvea, mientras que los bastones no existen en la fóvea, y se distribuyen mas escasamente en la retina.



Las células fotorreceptoras  (Conos (visión de color) y Bastones (visión blanco y negro)) hacen sinapsis con las neuronas bipolares, las cuales a su vez envían sus axónes que hacen sinapsis con las dendritas de las células ganglionales, los axones de las células neuronas ganglionales van a formar el nervio óptico






Receptores auditivos: El  Sonido consiste en cambios en la presión de aire. El oído tiene tres partes principales: el oído externo, el oído medio y el oído interno. El oído externo está constituido por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo. El pabellón auricular recoge las ondas de presión y las conduce hacia el conducto auditivo externo, el cual las amplifica y las orienta hasta el tímpano. El oído medio está formado por el tímpano y por tres huesecillo conectados a este, el martillo, el yunque y el estribo. Estos huesecillos se conectan a su vez con la ventana oval del oído interno. Cuando las ondas sonoras inciden en el Tímpano este vibra. En el oído interno se encuentra la cóclea, estructura que contiene los receptores sensitivos. La cóclea esta enrollada en forma de caracol contiene un liquido en el cual flota la membrana basilar. Los receptores sensitivos del oído son las células ciliadas.









Los axones de las células ciliadas abandonan la cóclea para formar la parte principal del nervio auditivo,  este nervio se proyecta primero hacia el nivel del bulbo raquídeo. (Ver vía dibujo)





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Sentidos corporales

El sistema somatosensitivo- Literalmente, el “sistema de sentido del cuerpo”- Tiene una función exteroceptiva (percibe el mundo que nos rodea) al igual que el sistema visual y auditivo. Este sistema al igual que los otros esta compuesto por varias submodalidades.
Vías somatosensitivas: Dos vías somatosensitivas importantes se extienden desde la medula espinal hasta el cerebro: Una parte el tacto y la propiocepcion y la otra para el dolor y la temperatura.  Ver imagen de las vías. La primera, la línea negra, es la del  tacto y la propiocepcion y la segunda, la de líneas punteadas, es la via del dolor y la temperatura,  la cual finalmente se une en el lemninisco medial con las fibras del tacto y la propiocepcio



 Corteza somatosensitiva:
Al igual que otros sistemas sensitivos en la corteza, la coteza somatosensitiva está compuesta por un área primaria y diversas áreas secundarias.
Cada tacto sensitivo tiene una región correspondiente en la corteza, de modo que todas las vías sensitivas para la mano derecha terminan en un área, todas las vías para el pie izquierdo terminan en otra área, etc


Gusto y olfato

Receptores: Los estímulos para el gusto y el olfato son químicos. Para el gusto, los receptores son los poros gustativos. Las sustancias químicas de los alimentos se disuelven en la saliva que cubre la lengua y se dispersan a través de aquella hasta alcanzar los receptores gustativos. Por lo tanto, si la lengua está seca, los poros gustativos reciben pocas señales químicas y es difícil sentir el sabor de los alimentos.
Hay cinco tipos de receptores para el gusto y cada uno de ellos responde a un componente químico diferente del alimento. Los cuatro mas familiares son dulce, acido, salado y amargo. El quinto tipo de receptor, -a veces llamado receptor umami- responde específicamente al glutamato y tal vez, a las proteínas.
La superficie receptora del olfato es el epitelio olfativo, que está en la cavidad nasal. Está compuesto por tres tipos celulares. Las células receptoras y las células de sostén, los axones que se proyectan desde las células receptoras forman el tracto olfatorio. La superficie externa del epitelio está cubierta por una capa de mocosa en la que se encuentran los cilios de las células receptoras. Es decir, que los olores deben atravesar el moco para alcanzar los receptores.

Vías:
Tres nervios craneales transportan la información desde la lengua, el nervio glosofaringeo, (IX), el nervio vago(X), y la cuerda del tímpano del nervio facial (VII). Los tres nervios entran en el tracto solitario, en este punto, la vía se bifurca, una parte se dirige hacia el núcleo medial ventral posterior del tálamo, el que a su vez, envía dos vías,  una hacia, SI y la otra hacia una región inmediatamente rostral a SII en la corteza insular. Probablemente la última región está dedicada por completo al gusto, porque no responde a la estimulación táctil. Estas áreas se proyectan a su vez, a la corteza orbirofrontal, que puede ser el área gustativa secundaria. La segunda vía desde el tracto solitario, conduce al área gustativa pontina que, a su vez, se proyecta hacia el hipotálamo lateral y la amígdala.





Los axones de las células receptoras olfativas hacen sinapsis en el bulbo olfatorio, que está formado por varias capas y puede definirse como un análogo de la retina. La vía eferente principal del bulbo es el tracto olfatorio lateral, que se dirige homolateralmente hacia la corteza periforme, la amígdala y la corteza entorrinal. La proyección primaria de la corteza periforme se dirige a la parte central del núcleo medial dorsal del tálamo, que a su vez, se proyecta hacia la corteza orbitofrontal. Por lo tanto la corteza orbitofrontal puede ser considerada el neocontex olfatorio primario.






SISTEMA ENDOCRINO


El sistema endocrino está conformado por un conjunto de glándulas que se encuentran ubicadas en diferentes partes del cuerpo las cuales se encargan de secretar señales químicas que son transportadas a través del sistema circulatorio, estas señales químicas son las hormonas que pueden ser proteínas, poli péptidos, lípidos.
El sistema endocrino y el sistema nervioso están muy unidos y son muy importantes, estos dos se encargan de regular las actividades más importantes de nuestro organismo con la ayuda del hipotálamo y la glandula hipófisis.
El funcionamiento del sistema endocrino depende de factores como la ubicación y la anatomía de sus glándulas y de las hormonas que están secreten; algunas de las funciones más importantes del sistema endocrino son: ayuda a regular el ritmo del corazón y la presión sanguínea, ayuda al cuerpo a prepararse para las actividades físicas, regula las cifras de glucosa y otros nutrientes en la sangre, regula las contracciones uterinas durante el parto y estimula la liberación de leche de las mamas en las mujeres lactantes.



Glándula hipófisis o pituitaria.


Esta se encuentra ubicada en el cerebelo por debajo del hipotálamo donde interactúan el sistema nervioso y el endocrino, esta glándula tiene 1 cm de diámetro y pesa entre 0.5 y 1.0 gr. Se divide en dos partes que son llamados lóbulos: lóbulo posterior o neurohipofisis ( neuro referencia sist. Nervioso) que se forma durante el desarrollo embrionario y el lóbulo anterior o adenohipofosis.





Hormonas secretadas     
                                                                                                     
Lóbulo posterior o neurohipofisis                                                                                                          --  antidiurética (HAD): esta evita la salida de gran cantidad de orina, también llamada vasopresina porque constriñe los vasos sanguíneos  y eleva la presión arterial cuando liberan grandes cantidades                                                                                                                                -- oxitocina: esta realiza un papel importante en la expulsión del feto desde el útero durante del parto, estimula las contracciones del musculo liso uterino y ayuda en la expulsión de leche en mujeres lactantes. 
                                                                                                                                                        Lóbulo anterior o adenohipofisis                                                                                                           -- hormona del crecimiento (HC): llamada también somatotropina, estimula el crecimiento de la mayoría de los tejidos del cuerpo, regula el metabolismo, incrementa la síntesis de glucosa por el hígado, regula los niveles de nutrientes en la sangre y estimula el crecimiento del cartílago y los huesos.                                                                                                                                                      --  Estimulante de la tiroides: es una glucoproteina que consiste en subunidades alfa y beta que se enlazan a los receptores de las membrana de la glándula tiroides.


Glandula tiroides.

Esta se encuentra ubicada en la parte anterior y media del cuello por debajo de la laringe, tiene forma de H pesa 20 gramos, vascular , roja contiene folículos por proteínas llamados tiroglobulina

Hormanas de la tiroides son 2:

Triyodotironina(10%) t3
Tetrayodotironina(90%)t4
 se difunden a través de la membrana plasmática del citoplasma de la celula ,hacia el nucleo ,interactúan con el ADN para influir en los genes reguladores e iniciar las síntesis de nuevas proteínas, aumenta la acción de la bomba sodio potasio para el aumento de la temperaruta del cuerpo

Cuando t3 y t4 >>> secreción se presenta hipertiroidismo
Cuando t3 y t4<<< secreción se presente hipotirodismo


Glándulas suprarrenales


Se encuentran ubicadas en la parte superior de los riñones. Están rodeadas de abundante tejido adiposo y conectivo. Se componen de una medula interior derivada de la cresta neuronal y una corteza exterior derivada del mesodermo.

-- medula interior: epirefrina (adrenalina) 80% y norepirefrina (noradrenalina) 20%, estas se encargan de aumentar la frecuencia cardiaca, la presión sanguínea, prepara  al indiviiduo para la actividad física y son el principal componente de la respuesta para la pelea.    

--- Corteza exterior: esta secreta tres tipos de hormonas: mineralocorticoides: como la aldosterona que aumenta el ritmo de reabsorción del sodio por los riñones ; los glucocorticoides: como el cortisol aumenta el catabolismo de grasas, disminuyen la glucosa y la absorción de aminoácidos por el musculo esquelético, y los andrógenos que estimulan el crecimiento del vello púbico y axilar y el manejo sexual en las mujeres. 
   
Pancreas.

Se encuentra ubicado entre el duodeno y el bazo, tiene una estructura de 15 cm y 85-100 gr, el páncreas puede ser tanto una glándula endocrina como exocrina, cuando es exocrina produce el jugo pancreático que es llevado hasta el intestino delgado a través de un sistema de conductos, cuando es endocrina consiste el islotes los cuales se componen por células alfa (20%) que secretan glucagón, beta (75%) que secretan insulina y delta (5%) que secretan somatostatina.

Hormonas secretadas                                                                             --- insulina: regula el nivel de glucosa, cuando hay un exceso esta es liberada para que lleve la glucosa hacia el hígado y hacia los músculos, esta liberada en grandes cantidades después de cada comida

-- Glucagón: en caso de que los niveles de glucosa sean muy pocos esta es liberada para traer glucosa desde el hígado y los músculos hacia el páncreas.

Diabetes mellitus

La diabetes se caracteriza por dos circunstancias:
Insuficiencia en la secreción de la insulina
Incapacidad de  los tejidos blanco para retener y utilizar adecuadamente la insulina que produce el pancreas.

Hay dos tipos:
Diabetes mellitus tipo I
Llamados insulinodependientes 3% de la población con diabetes, secreción de insulina disminuida por la destrucción autoinmune de los islotes pancreáticos, se desarrolla en personas jóvenes , herencia factor importante.
Diabetes millitus tipo II
Incapacidad de los tejidos para utilizar adecuadamente la insulina , se presenta generalmente en personas mayores de 40 años , gran componente genético , causa explicita se desconoce, se ha encontrado que uno hormona(leptina) disminuye la respuesta de los tejidos blancos a la insulina, obesos común , se convierte la glucosa en sangre en grasas. Síntomas: letargo fatiga, irritabilidad.




El sistema nervioso depende de la insulina como mayor fuente de energía, las neuronas pueden fallar por falta de energía metabólica si los niveles de glucosa son bajos, síntomas: desorientación, confusión, convulsiones.




Hormanas de la glandula pineal:


está en el epitalamio actúan en el hipotálamo o en las gónadas para inhibir su función.

Melatonina : pude inhibir las funciones reproductivas, regula los ciclos de sueño e incrementar la tendencia a dormir.
Hormonas del timo: el timo a la altura del cuello

Timosina: papel importante en la maduración del sistema inmune,
Hormas del tracto gastrointestinal: regulan las funciones digestivas, influyen en la actividad del estomago, intestino hígado y páncreas





Sustancia análogas a las hormonas: no son secretadas por las glándulas endocrinas discretas, tiene efectos locales en ligar de efectos sistemáticos como la interleucina 2 esta estimula la producción de linfocitos T y desarrolla un papel importante en la respuesta inmune, necesario para mantener la homeostasis.

Efectos de la edad en el sistema endocrino: no son los mismos para todas las glándulas existe disminución gradual de algunas glándulas pero no en todas ellas.



                                                                                                                        



SISTEMA LIMBICO


El médico francés paul broca utilizo el termino lóbulo límbico para designar a las estructuras en el limbo o en el margen de la neocorteza. Broca definió al lóbulo límbico como la circunvolución parahipocampica cingulada.
Está conformado por:
Hipocampo
Amígdala
Nucleos septados y según el autor puede estar conformado tambien por:
Hipotálamo
Nucleo accumbens
Nucleos basales
Circunvolución parahipocampica


El sistema límbico proporciona al animal los medios para arreglárselas con el ambiente y con otras especies que se encuentren en el mismo lugar. La mayor parte del sistema límbico se ocupa de las actividades primordiales como el sexo y la comida, mientras que en otras están relacionadas con sentimientos y emociones.

El sistema límbico es el sustrato anatómico que incluye comportamientos sociales que aseguran la supervivencia del individuo y de las especies. 
En el caso de los animales la interacción social se da por medio del olfato pero en los humanos se da más por emociones.
Hay 2 subsistemas de las interconexiones que le permiten al sistema realizar su función:

1.    Hipocampo y núcleo septal: asociados con la memoria
2.    Amígdala: involucrado con la ansiedad a estímulos sensoriales

LA FORMACION HIPOCAMPICA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS

*      CIRCUNVOLUCION PARAHIPOCAMPICA
la circunvolución parahipocampica rostral  incluye porciones del lóbulo piriforme y recibe la información olfatoria

*      FORMACION HIPOCAMPICA
Está constituida por el propio hipocampo junto con la circunvolución dentada y el subiculo

*      NUCLEOS SEPTALES Y NUCLEOS ACCUMBENS
Son nucleos colinérgicos y presentan degeneración en el mal de alzheimer
Los nucleos septales están situados debajo del cuerpo calloso y justo en frente de la comisura anterior. El núcleo accumbens se encuentra inmediatamente lateral a los nucleos septales  y es reconocido como centro de recompensa del cerebro. La  función de las drogas elevadoras del humor se cree que coinciden con la liberación de dopamina liberada en el núcleo accumbens, las neuronas accumbens aumentaron su actividad con al administración de cocaína

*      COMPLEJO NUCELAR AMIGDALOIDE
La amígdala tiene acceso a la información sensorial integrada en las áreas corticales de orden más elevado. La información sensorial que alcanza la amígdala proporciona detalles que ayudan a identificar el objeto más que a determinar su lugar y se hace por dos rutas: una se dirige atarves del hipotálamo y permite una respuesta emocional rápida, primitiva. La segunda es indirecta por la corteza y resulta en una respuesta mas lenta, mas cognitiva.
La amígdala representa el sistema central del miedo y que es critica en adquisición y exvresion del miedo condicionado. Asi como de la ansiedad,
La amígdala responde activando grupos de conexiones
1.    La amígdala recluta respuestas autónomas y endocrinas apropiadas por medio de sus conexiones con el hipotálamo y el tallo cerebral
2.    La amígdala envía señales de regreso al hipocampo para reafrimar el significado emocional de las señales que entraron simultáneamente al hipocampo
3.    Tanto el hipocampo como la amígdala proyectan señales de regreso al hipocampo para reafirmar el significado emocional de las señales que han entrado al hipocampo
4.    Tanto el hipocampo como la amígdala proyectan señales de regreso a las cortezas de asociación sensorial, donde con el tiempo se crea la memoria del suceso. La próxima vez que lleguen las mismas señales emocionales a la corteza de asociación sensorial, la respuesta emocional aprendida será evocada con más eficiencia.

CONSIDERACIONES DEL COMPORTAMIENTO

Circuito de papez: está formado por el hipocampo, el fornix, los cuerpos mamilares, el sistema mamilotalamico, los nucleos talamicos anterior, la circunvolución cingulada y proyecciones de regreso al hipocampo
En un artículo de revisión se sugirieron dos divisiones del sistema límbico:
*      La paleocortal, más vieja: tiene como centro al hipocampo y a la corteza cingulada, funciona en la integración del afecto, el impulso, y laa asociación de objetos
*      La más nueva: funciona en procesamiento sensorial explicito, codificación y control de atención.

FORMACION HIPOCAMPICA
Es importante en el almacenamiento y recuerdo de información nueva en la memoria declarativa que se basa en el aprendizaje de espacio y tiempo. La formación hipocampica retiene información nueva por corto tiempo. El almacenamiento de información nueva a largo plazo depende de las áreas neocroticales y puede coincidir con las áreas de asociación sensorial       que proporcionaron primero la información  a la formación hipocampica.
Aun la lesión más pequeña al hipocampo puede producir daño en la memoria significativo y duradero.
Un daño en el lóbulo temporal izquierdo afecta el aprendizaje verbal
Un  daño en el lóbulo temporal derecho afecta el aprendizaje no verbal.
Lesiones en el fornix producen amnesia

SINDROME DE KLUVER BUCY






Se observa rara vez en humanos  pero cuando se da es por un daño  en el lóbulo temporal bilateral, son muy placidos y no discriminan en sus preferencias dietéticas, atiborran su boca con objetos indigeribles, hipersexualidad rara y son comunes los comentarios sexuales inapropiados.







EPILEPSIA DEL LOBULO TEMPORAL
Sis 3
Es precedido por un aura que puede incluir alucinaciones olfatorias, sensaciones instintivas, temor, deja vu, automatismos motores.

SINDROME DE GASTAUT GESCHWIRD
Consiste en una serie de comportamientos que incluyen hiperreligiosidad, hiperestesia, preocupaciones filosóficas, disfunción sexual e irritabilidad
Se divide en 3 grupos.
1.    Una alteración de impulsos incluyendo comportamiento sexual, agresión y miedo.
2.    Preocupación por conceptos religiosos, morales y filosóficos
3.    El paciente es incapaz de teminar una idea, a menudo durante una conversación y cambia radicalmente  a otro tema.